Επειδή πολύς λόγος γίνεται τελευταία για την παρουσία γενικών γιατρών σε επείγοντα νοσοκομείου, θα θέλαμε να παραθέσουμε κάποια στοιχεία που βασίζονται σε μελέτες και εμπειρία από χώρες όπου έγιναν ανάλογες προσπάθειες.
Καταρχήν θέλουμε να ξεκινήσουμε με μια απαραίτητη διευκρίνηση: άλλο πράγμα είναι ηΠρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ)και άλλο η πρωτοβάθμια περίθαλψη. Η ΠΦΥ περιλαμβάνει την περίθαλψη, δηλαδή την πρώτη επαφή του ασθενούς με τον γιατρό και την σε πρώτο βαθμό προσπάθεια αντιμετώπισης του προβλήματός του, που δεν απαιτεί εισαγωγή σε νοσοκομείο και απομάκρυνση του ασθενούς από τον τόπο κατοικίας του. (1)
Δεν περιορίζεται, όμως, μόνο σε αυτή, αλλά περιλαμβάνει ένα ευρύ πλέγμα υπηρεσιών και φροντίδων υγείας που επιτυγχάνονται με τη συνεργασία πολλών επαγγελματιών υγείας με έμφαση στην πρόληψη και την προαγωγή υγείας και με απαραίτητα στοιχεία την συνεχή, σφαιρική, συντονισμένη και προσανατολισμένη προς την οικογένεια και την κοινότητα φροντίδα. (2,3)
Είναι σαφές ότιΠΦΥδεν γίνεται να ασκηθεί σε ένα νοσοκομείο. Αλλά ακόμα και αν μιλάμε μόνο για πρωτοβάθμια περίθαλψη-και όχι φροντίδα υγείας- πρέπει να λάβουμε υπόψη τα εξής:
Η επιδημιολογία της Γενικής Ιατρικής, δηλαδή τα περιστατικά που αντιμετωπίζει, είναι ουσιαστικά διαφορετική από εκείνη της δευτεροβάθμιας φροντίδας. (3). Για το λόγο αυτό και η εκπαίδευση και ο τρόπος σκέψης του γενικού γιατρού οφείλουν να είναι διαφορετικά από έναν ειδικό νοσοκομειακό γιατρό.
Για παράδειγμα, ένας ασθενής με βήχα που παρουσιάζεται σε έναν γενικό γιατρό σπάνια πάσχει από πνευμονία αντίθετα με αυτόν που προσέρχεται στο νοσοκομείο. Ο λόγος είναι απλός. Οι ασθενείς που προσφεύγουν στον γενικό γιατρό και σε ένα νοσοκομείοδεν έχουν τα ίδια χαρακτηριστικά.
Στο νοσοκομείο προσέρχονται συνήθως οι ασθενείς μετά από αρκετές ημέρες νόσησης, με βαριά συμπτωματολογία, με επιβαρυντικούς παράγοντες και παθήσεις ή μετά από παραπομπή άλλου γιατρού. Αυτοί θα χρειαστούν επιπλέον έλεγχο και εξειδικευμένη αντιμετώπιση.Αντίθετα, ο γενικός γιατρός στο ιατρείο του θα διαχειριστεί καλύτερα τον ασθενή του, τον οποίον γνωρίζει και με τον οποίο έχει αναπτύξει ιδιαίτερη σχέση.
Δεν είναι τυχαίο το γεγονός ότι έγκυρες επιστημονικές εταιρείες έχουν δημοσιεύσει πρωτόκολλα και κατευθυντήριες οδηγίες ειδικά για χρήση από γιατρό πρωτοβάθμιας, τα οποία διαφέρουν από τα νοσοκομειακά, γιατί λαμβάνουν υπόψη τις ιδιαίτερες συνθήκες που αντιμετωπίζει και τα μέσα που έχει διαθέσιμα ο γιατρός εξωνοσοκομειακά.
Επιπλέον, η προνοσοκομειακή αντιμετώπιση του επείγοντος διαφέρει από την αντίστοιχη ενδονοσοκομειακή. (4,5,6)
Άλλη συχνή παρανόηση: συζητείται η διενέργεια διαλογής-το γνωστό triage-από γενικούς γιατρούς. Η διαλογή ορίζεται ως η αξιολόγηση των περιστατικών που προσέρχονται σε ΤΕΠ και η ιεράρχηση της προτεραιότητά τους, ενώ στα περισσότερα κράτη του κόσμου γίνεται από εκπαιδευμένη νοσηλεύτρια βάσει συγκεκριμένων πρωτοκόλλων. (7) Άλλο πράγμα είναι η διαλογή (triage) και άλλο το «εξετάζω και αντιμετωπίζω» ή“see and treat”, Στο δεύτερο γίνεται εξέταση από έναν γιατρό εκπαιδευμένο στα επείγοντα, ενώ πολύ συχνά απαιτούνται επιπλέον εξετάσεις και παραπομπή σε άλλες ειδικότητες. Δεν γίνεται να επιχειρείται στον ίδιο χώρο ταυτόχρονα διαλογή και διαχείριση ενός περιστατικού. (7).
Επιπλέον, ζητείται από τους γενικούς γιατρούς να εξετάζουν στο νοσοκομείο μόνοπεριστατικά «πρωτοβάθμιας» ή «απλά» ωσάν να είναι εύκολη η διάκριση ανάμεσα σε απλά ή μη περιστατικά. Ο ασθενής δυστυχώς δεν έρχεται με την ταμπέλα «πρωτοβάθμιος» ή «δευτεροβάθμιος» ούτε ως «απλό» η «επιπλεγμένο» περιστατικό. Κάτι τέτοιο θα έκανε τη ζωή κάθε γιατρού των επειγόντων πολύ πιο εύκολη.Η πραγματικότητα, όμως, είναι διαφορετική.
Μελέτες στο εξωτερικό έχουν δείξει ότι από τα περιστατικά που προσέρχονται στο ΤΕΠ μόνο το6,3%θα μπορούσε να αντιμετωπισθεί στην πρωτοβάθμια, ενώ ακόμα και από αυτά τα περιστατικά σχεδόν το 90% -δηλαδή η πλειονότητα- προσήλθαν με συμπτώματα συνήθη για οποιονδήποτε ασθενή του ΤΕΠ.
Δεν υπήρχε, δηλαδή, καμία κραυγαλέα διαφορά και κανένα ειδικό σύμπτωμα που να ξεχωρίσει τα «πρωτοβάθμια» λεγόμενα περιστατικά από τα υπόλοιπα. Και το χειρότερο: ακόμα και από αυτούς τους ασθενείς που θεωρητικά θα μπορούσαν να είχαν αντιμετωπισθεί εξωνοσοκομειακά, το 12,5% χρειάστηκε τελικά να νοσηλευτεί και το 3.5% να χειρουργηθεί άμεσα (8). Άρα τα πράγματα δεν είναι απλά.
Δεν είναι ασφαλές να μην γίνεται η συνήθης διερεύνηση σε ένα περιστατικό, γιατί θεωρήθηκε αρχικά ότι θα μπορούσε να αντιμετωπισθεί πρωτοβάθμια.
Ποιος άλλωστε μπορεί με ασφάλεια να αποφασίσει;Αν το κάνει ο γενικός γιατρός χωρίς να κάνει διεξοδικό εργαστηριακό έλεγχο, κινδυνεύει σε περίπτωση κακής έκβασης να κατηγορηθεί για αμέλεια και για το ότι δεν χρησιμοποίησε όλα τα διαθέσιμα μέσα για να καταλήξει σεσωστήδιάγνωση. Αν πάλι χρησιμοποιήσει όλες τις εξετάσεις που γίνονται σε ένα νοσοκομείο, τότε τι είδους πρωτοβάθμια περίθαλψη παρέχει και γιατί είναι τόσο αναγκαία η παρουσία του γενικού γιατρού; Δεν θα μπορούσαν τα ίδια να γίνουν από τους γιατρούς των ΤΕΠ;
Στο επιχείρημα ότι εδώ και χρόνια στο εξωτερικό λειτουργούν πριν ή δίπλα σε οργανωμένα ΤΕΠ δομές με γενικούς γιατρούς για αποσυμφόρηση τους, ας εξετάσουμε τι μας δείχνει η διεθνής εμπειρία. Πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση από τηνCochrane,που συγκέντρωσε τα αποτελέσματα σχετικών μελετών, έδειξε ότι η παρουσία γενικών γιατρών δεν πρόσφερε σημαντικά οφέλη συγκρινόμενα με επειγοντολόγους -ενώ σε κάθε περίπτωση χρειάζονται ακόμα μελέτες προκειμένου να καταλήξουμε σε οριστικά συμπεράσματα. (9)
Επιπλέον, το Βασιλικό Κολλέγιο των Γενικών Ιατρών σε ανακοίνωσή του το 2014 αναφέρει ότι ο γενικός γιατρός είναι περισσότερο χρήσιμος κοντά στους ασθενείς του στην κοινότητα και ότι προτεραιότητα πρέπει να είναι η ενδυνάμωση των πρωτοβάθμιων δομών υγείας, ώστε ο ασθενής να βρίσκει τον γιατρό του όταν τον χρειάζεται.
Αυτή, άλλωστε, είναι και η πιο αποτελεσματική και οικονομική λύση για την καλύτερη εξυπηρέτηση των ασθενών και την αποσυμφόρηση των νοσοκομείων. (10) Πολύ πρόσφατη μάλιστα μελέτη του πανεπιστημίου του Sheffield (2015) έδειξε ότι η παρουσία γιατρών πρωτοβάθμιας στα επείγοντα αντί να μειώσει παραδόξως αύξησε το φόρτο εργασίας και την προσέλευση ασθενών στα επείγοντα νοσοκομείων, φαινόμενο που πρέπει να αναλυθεί περαιτέρω. (11)
Η λύση είναι μία: να μην φτάνουν αυτά τα περιστατικά στο νοσοκομείο, τουλάχιστον όχι με την συχνότητα που φτάνουν τώρα, ελλείψει άλλης επιλογής. Μόνο τότε θα υπάρχει εξοικονόμηση πόρων και καλύτερη εξυπηρέτηση του πολίτη. Αν λειτουργεί οθεσμός του οικογενειακού γιατρούοι περισσότεροι ασθενείς μάλλον θα προτιμήσουν να απευθυνθούν στον γιατρό τους για ενοχλήματα ελάσσονα, παρά να περιμένουν ώρες για να δουν έναν άγνωστο στα επείγοντα.
Επιπλέον, η λειτουργία σεδιευρυμένο ωράριο των ΠΕΔΥαστικού τύπου, κάτι απόλυτα εφικτό και πραγματοποιήσιμο, θα δώσει μια εναλλακτική στους ασθενείς που ψάχνουν για έναν γιατρό ΠΦΥ στα αστικά κέντρα εκτός πρωινού ωραρίου. Έτσι, δε θα χρειάζεται να καταφεύγουν στο νοσοκομείο, αποφορτίζοντας πραγματικά τα επείγοντα από περιστατικά που μπορούν πραγματικά να εξυπηρετηθούν εξωνοσοκομειακά. Αυτός είναι άλλωστε καιο ρόλος του Γενικού Ιατρού, όχι να αποφασίζει με κίνδυνο και χωρίς καμία τεκμηρίωση ποιος είναι «πρωτοβάθμιος»‘ ή όχι μέσα στο νοσοκομείο, αλλά να κάνει αυτό που γνωρίζει καλύτερα εξωνοσοκομειακά.
Βιβλιογραφία
1. Μωραίτης, Ε.1996 » Μια ρεαλιστική πρόταση για τη δημιουργία ενός σύγχρονου συστήματος Πρωτοβάθμιας Ιατρικής Φροντίδας στην Ελλάδα» στο Κυριόπουλος, Γ. Φιλαλήθης, Τ.» Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα¨Εκδόσεις Θεμέλιο, Αθήνα.
2. Κυριόπουλος Γ «Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και η Γενική Ιατρική στην Ελλάδα. Το πολιτικό πρόβλημα και οι διαστάσεις του. Εκδόσεις Θεμέλιο, Αθήνα, 1996)
3. Ο ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ της ΓΕΝΙΚΗΣ / ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ WONCA, ΕΥΡΩΠΗ 2002 Ευρωπαϊκή Εταιρεία για την Γενική / Οικογενειακή Ιατρική
4. NICE Guidelines, www.nice.org.uk/guidance Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis, Head injury: assessment and early management Pre-hospital assessment, advice and referral to hospital
5. The Pre-Hospital Emergency Care Council (PHECC) Clinical Practice Guidelines 2012 available at www.phecit.ie
6. Joseph J. Mistovich, Keith J. Karren, Brent Hafen Prehospital Emergency Care: Pearson New International Edition 10e édition 2013
7. David
Carson,
Henry
Clay
and
Rick
Stern, Primary Care and Emergency Departments, Report
from
the
Primary
Care
Foundation March
2010
8. Raven MC, et al. Comparison of Presenting Complaint vs Discharge Diagnosis for Identifying “ Nonemergency” Emergency Department Visits , JAMA. 2013;309(11):1145-1153
9. Khangura JK, Flodgren G, Perera R, Rowe BH, Shepperd S, Primary care professionals providing non-urgent care in hospital emergency departments, Cochrane Cohrane Database of systematic reviews, 2012
10. Royal College of General Practitioners response to College of Emergency Medicine report proposing to have GPs in Emergency Departments of hospitals Publication date: 22 May 2014
11. Shammi Ramlakhan, Suzanne Mason, Colin O’Keeffe,, Alicia Ramtahal, Suzanne Ablard Primary care services located with EDs: a review of effectiveness Emerg Medicine Journal doi:10.1136/emermed-2015-204900
healthreport.gr
